Aanmeldingsformulier tinnitus

Gelieve onderstaand formulier volledig in te vullen om uw aanmelding bij vzw Hoorexpert de Kade te voltooien. We vragen u enkele persoonlijke gegevens in te vullen en relevante documenten op te laden, zodat wij uw dossier correct kunnen opstarten en de zorg optimaal kunnen afstemmen op uw noden.

Heeft u vragen of ondervindt u problemen bij het invullen? Neem gerust contact op via tinnitus@de-kade.be.

Stap 1 van 5 20%

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Telefoon *

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer

Reeds onderzocht door

Aanmelding door

Verwezen door

Omschrijf zo concreet en volledig mogelijk welke problemen of moeilijkheden u ondervindt door uw tinnitus- en/of hyperacousisklachten. Denk hierbij aan de impact op verschillende levensdomeinen, zoals thuis, op het werk, bij hobby's... *

Heeft u ook last van gehoorverlies? *

Nee

Heeft u kaak- en nekklachten? *

Nee

Is er een voorgeschiedenis van depressie, burnout, ...? *

Nee

* verplicht in te vullen